Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es el segundo trastorno neurodegenerativo más prevalente relacionado con la edad, superado únicamente por la enfermedad de Alzheimer ¹. Históricamente, la EP ha sido reconocida principalmente por sus manifestaciones motoras, tales como temblor en reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural ²; sin embargo, las manifestaciones no motoras, que incluyen trastornos del sueño, disfunción autonómica y síntomas neuropsiquiátricos, cobran cada vez más relevancia debido a su impacto en la autonomía y el bienestar emocional de los pacientes ³. Estas comorbilidades plantean retos adicionales en el manejo clínico y tienen implicaciones en la carga social y económica de la enfermedad, considerando que se estima que el número total de pacientes con EP superará los 12 millones en el año 2040 y una proporción significativa de ellos desarrollará demencia ⁴.

La determinación precisa de su prevalencia, así como las comparaciones entre regiones o países, se hacen difíciles dada la variabilidad en la metodología de detección de casos, las diferencias en la población estudiada (población general, adultos, mayores de 65 años) ⁵, así como los diversos factores ambientales aún no completamente comprendidos ⁶ - 7. El aumento en la prevalencia con la edad, en medio del envejecimiento progresivo de la población mundial, hace que este tema sea particularmente relevante. Al considerar los cambios demográficos entre los años 1990 y 2019, se ha estimado un incremento del 150 % en el número de pacientes a nivel mundial ⁸. Según Armstrong y Okun, el número de individuos diagnosticados con EP en todo el mundo en el año 2016 fue de 6,1 millones, cifra 2,4 veces mayor que la de 1990 ⁹. El estudio de Wright Willis et al., realizado en Estados Unidos, estimó que la prevalencia estandarizada por edad de la EP por cada mil individuos mayores de 65 años sería de 21,7 en hombres blancos y 10,4 en afroamericanos, lo que indicó variaciones en la prevalencia entre diferentes grupos étnicos ¹⁰.

Los estudios coinciden en una mayor prevalencia en hombres; por ejemplo, en el estudio de Moisan et al., realizado en Francia mediante el análisis de la base de datos de reembolso de medicamentos, las tasas estandarizadas por edad fueron mayores en hombres mayores de 15 años (prevalencia = 2,87/1000; incidencia = 0,49/1000 años-persona) que en mujeres mayores de 15 años (prevalencia = 1,93/1000; incidencia = 0,33/1000 años-persona) ¹¹. La relación hombre-mujer fue de 1,48 en prevalencia y de 1,49 en incidencia, aumentando 0,05 y 0,14 por cada 10 años de edad, respectivamente ¹¹.

Es fundamental evaluar si la relación entre la EP y el sexo varía según la edad. Al comparar la prevalencia de la EP entre hombres y mujeres en función de la edad, Han et al., utilizando datos de la población de Corea entre los años 2012 y 2015, observaron que, en términos generales, la relación mujer-hombre en la prevalencia de EP era de 1,45. Al analizar esta relación por grupos etarios, se encontró que era menor a 1 en los grupos etarios desde los 20 hasta los 55 años, posiblemente debido a un rol protector de los niveles de estrógeno sobre las vías dopaminérgicas. La relación aumentó con la edad de la población, alcanzando un punto máximo de 1,36 entre los 70 y 74 años. A partir de este grupo etario, la relación de prevalencias disminuyó a medida que la población seguía envejeciendo ^12-13.

La relación entre las comorbilidades asociadas y enfermedades neurodegenerativas, incluida la EP, también ha sido objeto de investigación. Así, por ejemplo, la relación entre depresión y EP es notable, tanto en su magnitud como en su complejidad, aunque no se ha descrito un mecanismo claro de dirección o de causalidad. Algunos estudios han señalado que la depresión podría preceder el inicio de los síntomas motores ^14-15. En estudios longitudinales, se ha observado que la depresión puede manifestarse hasta dos años antes de la aparición de los síntomas motores, lo que sugiere que el proceso neurodegenerativo contribuye a los trastornos del estado de ánimo prodromales a medida que evoluciona la enfermedad motora ¹⁴. Se cree que las anomalías dopaminérgicas, los cambios funcionales en los circuitos límbicos y subcorticales, la atrofia del hipocampo y la inflamación juegan un papel importante en la depresión como síntoma de la EP ¹⁶.

En cuanto a la apnea del sueño, no solo se ha establecido su relación con enfermedades neurodegenerativas, sino que también se ha destacado su impacto en la estructura y función cerebral ^17-18. En el estudio de las implicaciones para la función cognitiva en la interacción entre la apnea del sueño y la EP ¹⁹, algunos investigadores no han encontrado asociación ²⁰, sin embargo, un mecanismo propuesto sería la degeneración de las células neuronales dopaminérgicas secundarias a los episodios hipóxicos ²¹.

La EP representa un desafío creciente en el panorama de la salud pública global, particularmente en América Latina ²². En lo que respecta al contexto colombiano, se han realizado dos estudios para estimar la prevalencia de EP. El estudio Epineuro, publicado en el año 2003, empleó un muestreo poblacional multietápico de la población colombiana y estimó una prevalencia en mayores de 50 años de 4,7 por cada 1000 colombianos, con un intervalo de confianza del 95 % de 2,2 a 8,9, ajustado por edad y sexo, según la población de referencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ²³.

En Colombia, los datos de salud se consignan en los denominados Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS) y están disponibles mediante una contraseña individual, para investigadores ²⁴. Estos registros contienen detalles sobre diagnósticos, procedimientos y otros servicios clínicos realizados en todo el territorio nacional, independientemente del tipo de afiliación que tenga un paciente. Los RIPS son utilizados con el fin de monitorear y gestionar la salud pública, facilitar la administración y planificación de recursos, y permitir el análisis epidemiológico y la investigación en salud ²⁴. Además, han sido empleados para estimar la prevalencia de enfermedades crónicas, evaluar la eficacia de las intervenciones de salud pública y desarrollar políticas de salud basadas en evidencia. Un caso concreto de su aplicación es en el ámbito de la neurología, donde los RIPS han permitido estimar la prevalencia de esclerosis múltiple o estimar la carga de enfermedad de la epilepsia ^25-26.

El objetivo de este trabajo fue hacer un análisis descriptivo de la población colombiana con EP y estudiar sus comorbilidades, a partir de la base de datos de los RIPS.

Materiales y métodos

Este es un estudio observacional, descriptivo, basado en el análisis secundario de la base de datos administrativa de los RIPS, utilizando las tablas dinámicas de Microsoft Excel para acceder y analizar la información recolectada. Se seleccionaron los registros de personas mayores de 50 años atendidas entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2022. Los datos se analizaron según sexo, edad y distribución geográfica por departamentos. Para estimar prevalencias, se utilizó como denominador la totalidad de la población atendida por cualquier causa durante ese quinquenio.

Se identificaron individuos con diagnóstico de EP con el código de la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su décima revisión (CIE-10) de G20X. Para las comorbilidades se emplearon los siguientes códigos: apnea del sueño (G47.3); para incontinencia urinaria se incluyeron los códigos incontinencia urinaria sin especificar (N39.4), incontinencia urinaria de esfuerzo (N39.3), incontinencia urinaria de urgencia (N39.41) e incontinencia urinaria mixta (N39.46); para demencia, se incluyeron los siguientes códigos: enfermedad de Alzheimer (G30), que incluye enfermedad de Alzheimer de comienzo temprano (G30.0), enfermedad de Alzheimer de comienzo tardío (G30.1), otros tipos de enfermedad de Alzheimer (G30.8) y enfermedad de Alzheimer no especificada (G30.9); demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío (F001), demencia en la enfermedad de Alzheimer atípica o mixta (F002), demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificación (F009), demencia vascular de inicio agudo (F010), demencia multiinfarto (F011), demencia vascular subcortical (F012), demencia vascular mixta cortical y subcortical (F013), otras demencias vasculares (F018), demencia vascular no especificada (F019) y demencia en la enfermedad de Parkinson (F02.3); y, finalmente, para depresión se incluyeron los códigos F320 al F339, que incluyen: episodio depresivo leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos, grave con síntomas psicóticos, otros episodios depresivos y episodio depresivo sin especificación.

El cálculo de la razón de prevalencia se llevó a cabo dividiendo la prevalencia de cada comorbilidad en la población con EP sobre la prevalencia de la misma comorbilidad en la población sin EP. Esto permitió obtener una medida comparativa del riesgo de las comorbilidades en presencia versus ausencia de EP. La información recopilada se organizó por categorías demográficas y geográficas, incluyendo sexo, grupos decenales de edad y ubicación geográfica.

Por tratarse de un análisis secundario de información anonimizada y de acceso público, no se consideró necesaria la aprobación de un comité de ética de investigación.

Resultados

Durante el periodo de estudio se atendieron en Colombia en total 13 375 639 personas mayores de 50 años (7 349 919 mujeres, 55,0 %) y, de estas, a 72 526 personas (32 484 mujeres, 44,7 %) se les registró el diagnóstico de EP. Con esos datos, se estimó una prevalencia cruda de 5,42 por cada 1000 mayores de 50 años, un poco más alta en hombres (6,65) que en mujeres (4,42). En mayores de 65 años, la prevalencia fue de 8,15 por cada 1000, siempre más elevada en hombres (12,01) que en mujeres (8,15). Como se observa en la tabla 1, la prevalencia de EP va aumentando con la edad, mientras que en la figura 1 se muestran las edades de los pacientes incluidos en este análisis y en la figura 2 se ilustra la prevalencia por departamento.

Figura 1: Distribución por edades de los 72 526 pacientes con diagnóstico de enfermedad de Parkinson en Colombia, entre los años 2018-2022

Fuente: elaboración propia.

Figura 2: Prevalencia por departamentos de enfermedad de Parkinson en mayores de 50 años por cada mil habitantes en Colombia, en el periodo 2018-2022

Fuente: elaboración propia.

En lo que respecta a la prevalencia de EP por departamento, en mayores de 50 años se encontró que es mayor en: Atlántico (6,9/1000 habitantes), Sucre (6,5/1000 habitantes), Santander (6,4/1000 habitantes), Tolima (6,4/1000 habitantes), Valle del Cauca (6,3/1000 habitantes) y Caquetá (6,1/1000 habitantes). En lo que respecta a los mayores de 65 años, la prevalencia es mayor en: Atlántico (12,8/1000 habitantes), Santander (11,6/1000 habitantes), Valle del Cauca (11,5/1000 habitantes), Caquetá (11,4/1000 habitantes) y Sucre (11,3/1000 habitantes).

Durante ese mismo período, a nivel nacional se registraron 244 009 personas mayores de 50 años con diagnóstico de apnea de sueño (138 985 mujeres, 57,0 %), para una prevalencia de 18,2 por cada mil habitantes. De dicha población, 3128 tenían también EP, para una prevalencia en ellos de 43,3 por cada mil personas con apnea de sueño y una razón de prevalencia de 2,38, algo más elevada en hombres (2,60) que en mujeres (2,18).

Se registraron 327 563 casos de personas con depresión (240 234 mujeres, 73,0 %) y 45 374 casos de personas diagnosticadas con depresión grave (30 001 mujeres, 66,0 %), para una prevalencia de 24,2 personas con depresión por cada mil habitantes (mujeres: 32,4 y hombres: 14,2) así como una pre-valencia de 3,34 casos por cada mil habitantes en el caso de depresión grave (4,04 por cada mil mujeres y 2,49 por cada mil hombres). En el caso de la depresión, 6492 personas tenían diagnóstico concomitante de EP, una prevalencia de 89,8 personas por cada mil habitantes, con una razón de prevalencia de 3,71 casos de EP en las personas con depresión. Al limitar el análisis a depresión grave, 1039 personas con EP tenían también ese diagnóstico, obteniendo una prevalencia de 14,4 personas por cada mil habitantes, para una razón de prevalencia de 4,30 casos de EP en personas con depresión grave.

En el caso de la incontinencia urinaria, se atendieron a 122 778 personas con este diagnóstico (100 364 mujeres, 81,0 %), para una prevalencia de 9,12 personas por cada mil habitantes (mujeres: 13,60 y hombres: 3,63). De estas personas, 1880 tenían diagnóstico de EP, para una prevalencia de 26,01 por cada mil habitantes y una razón de prevalencia de 2,9 personas (2,5 en mujeres y 5,2 en hombres).

Con respecto al diagnóstico de demencia, se registraron 195 216 personas (126 091 mujeres, 64,0 %), para una prevalencia de 13,7 personas por cada mil habitantes (16,3 en mujeres y 10,4 en hombres). De estas, 14 152 personas tenían diagnóstico de EP, para una prevalencia de 195,8 por cada mil personas mayores de 50 años y una razón de prevalencia de 14,3 (13,3 en mujeres y 17,1 en hombres).

Discusión

El presente estudio revela una prevalencia cruda de la EP de 5,42 por cada mil personas mayores de 50 años en Colombia, con una prevalencia mayor en hombres (6,65) en comparación con las mujeres (4,42). En lo que respecta a mayores de 65 años, se encontró una prevalencia cruda de EP de 9,87 por cada mil, también mayor en hombres (12,01 en hombres vs. 8,15 en mujeres). Este último hallazgo es mayor que lo encontrado en la literatura, en la que Ou et al. señalan una prevalencia de 8,5/1000 habitantes para el año 2019 en una población de la misma edad a nivel mundial, incluyendo diferentes regiones de Europa, África, Asia y América (norte, centro y sur). En el metaanálisis de Kim et al., se evaluaron los estudios publicados en América Latina, reportando una alta variabilidad en los resultados de la región, lo que dificulta la comparación de prevalencia entre países ^27-28.

En las últimas décadas, se ha observado un incremento progresivo en la prevalencia global de la EP.

Un análisis sistemático basado en los datos del Global Burden of Disease Study del año 2016 estimó que, si bien la prevalencia cruda aumentó en aproximadamente un 74 % entre 1990 y 2016, el aumento en la prevalencia ajustada por edad fue considerablemente menor, alcanzando un 22 % ²⁹. Este comportamiento se evidenció en países europeos como España, donde, según el estudio de Benito-León et al., la prevalencia de la enfermedad en personas mayores de 50 años fue de 14,3 por cada mil habitantes, una cifra superior a la reportada en el presente estudio. Esta diferencia podría atribuirse al subdiagnóstico y subregistro de la EP en las fuentes oficiales de información en Colombia ³⁰.

Por otra parte, se encontró mayor prevalencia en hombres para todas las edades, especialmente en hombres de 80 años o más, en comparación con las mujeres de la misma edad. Lo anterior se ha encontrado también en estudios de prevalencia e incidencia mundial de EP, donde las prevalencias más altas fueron encontradas en hombres mayores de 80 años ²⁷.

Dentro de los resultados acá presentados, se encuentra una razón de prevalencia elevada de apnea del sueño en personas con EP ^2,4, en comparación con la población general. Esta asociación ha sido reportada en otros estudios como el metaanálisis de Sun et al., quienes encontraron un HR de 1,59 para el diagnóstico de EP en individuos con apnea del sueño para hombres y de 1,6 para mujeres ³¹. Esto podría explicarse por varias razones: la primera porque se ha descrito asociación entre apnea del sueño y disregulación de la microcirculación cerebral, lo cual se ha visto que causa lesiones de sustancia blanca y deterioro cognitivo. Asimismo, se ha encontrado que, en pacientes con EP, la apnea del sueño contribuye con la aparición de síntomas no motores ³².

Dentro de los componentes que pueden contribuir a que se presente una mayor razón de prevalencia de dicha patología en pacientes con EP, que en la población general en Colombia, se pueden encontrar, en primer lugar, la dificultad para establecer la verdadera prevalencia de la apnea del sueño, pues de acuerdo con el estudio de Bottia et al., los estudios que utilizan escalas de tamización o los que tiene escalas de alto riesgo pueden estar sobreestimando la población real, mientras que los que se basan en registros, como este estudio, podrían estar subestimando la prevalencia por subdiagnóstico o subregistro ³³ y ello podría indicar que los pacientes del presente estudio (con apnea de sueño) realmente corresponden a las formas moderadas y sobretodo severas de la enfermedad. En segundo lugar, de acuerdo con el estudio que analizó la adherencia en una muestra de pacientes colombianos con apnea de sueño, a quienes se les había provisto de equipos de presión positiva, se encontró que solo el 37 % de los pacientes cumplían criterios de adherencia, la cifra más baja encontrada en la literatura ³⁴.

Asimismo, los presentes datos indican una razón de prevalencia de 3,7 para depresión en personas con EP, donde la asociación entre depresión y EP es ampliamente conocida ³⁵. Típicamente, la presencia de síntomas psiquiátricos precede a la aparición de síntomas motores y al diagnóstico de EP, lo cual indica que los síntomas depresivos y ansiosos que se presentan no son simplemente secundarios a la discapacidad, al estrés psicológico derivado o a la restricción del movimiento, sino que se producen por los cambios neurobiológicos propios de la enfermedad. Si bien la ruta en la que las dos condiciones se asocian no está claramente delimitada, se han propuesto mecanismos genéticos, en especial asociados a la mutación LRRK2 G2019S, que produce un mayor involucramiento del sistema límbico en pacientes con EP y, asimismo, mayores síntomas depresivos. De igual manera, se ha postulado la neurodegeneración y la neuroinflamación como mecanismos relacionados con la depresión en EP ³⁶. El presente hallazgo, en relación con las publicaciones internacionales, subraya la importancia de la tamización oportuna y el tratamiento de la depresión en pacientes con EP.

Adicionalmente, se encontró una razón de prevalencia de 2,9 para incontinencia urinaria en pacientes con EP, lo que sugiere una prevalencia mayor de este trastorno en individuos con EP, en comparación con la población general. El metaanálisis realizado por Li et al., que buscó estimar la prevalencia de síntomas del tracto urinario bajo, incontinencia y retención urinarias en pacientes con EP, indicó que dichos síntomas y sus subtipos están presentes en una proporción significativa de los pacientes con EP, siendo la prevalencia acumulada de los síntomas del tracto urinario bajo del 61 % (IC 95 %: 53-69 %) ³⁷.

Los síntomas urinarios en EP aparecen alrededor de cinco años después del inicio de los síntomas motores, los síntomas asociados a almacenaje se presentan en el 57-68 % de los pacientes con EP y los síntomas de vaciamiento se presentan en el 17-27 % de los pacientes ³⁷. Los trastornos de almacenamiento se explican debido a que los ganglios basales normalmente inhiben el reflejo miccional mediante receptores D1. La degeneración ganglionar basal presente en la EP genera una desconexión completa del reflejo miccional del control voluntario, causando contracciones no inhibidas del detrusor ante volúmenes vesicales bajos, generando incontinencia ³⁸. De igual manera, aunque la nicturia es la queja urinaria más frecuente en los pacientes con EP, el insomnio también es un trastorno muy prevalente, por lo que la prevalencia de la nicturia verdadera es difícil de determinar.

La relación entre EP y demencia se ilustra claramente con una razón de prevalencia de 14,3. En el presente estudio también se encontró que mientras más edad tenían los pacientes, la relación de prevalencia disminuía, lo que sugiere que la EP es un factor de riesgo que pesa más, en términos relativos, en la población de menor edad. Este resultado refleja la progresión de la EP y su impacto en las funciones cognitivas, destacando la necesidad de estrategias de intervención temprana para mitigar el riesgo y el progreso de la demencia en pacientes con EP.

Limitaciones

Las limitaciones de este estudio constan en la dependencia de datos de registros administrativos, que pueden estar sujetos a variabilidad en los criterios diagnósticos y sesgos de codificación, para lo cual se incluyó un rango amplio de códigos del CIE-10, buscando abarcar todos aquellos relacionados con los diagnósticos de interés. Además, la naturaleza transversal del estudio limitó la capacidad para inferir la causalidad en las asociaciones observadas. Colombia es un país con desigualdades descritas en el acceso a la salud, por lo que, al ser la EP una enfermedad de diagnóstico clínico, esta requiere de un profesional experto para su diagnóstico y tratamiento. Lo anterior puede llevar a un subdiagnóstico importante en todas las regiones del país, pero especialmente en las más apartadas, lo que puede explicar la gran variación de los datos en comparación con los encontrados en la literatura internacional.

Asimismo, el concepto clínico de demencia presenta una considerable amplitud y heterogeneidad, lo que sugiere la necesidad de una revisión conceptual en el futuro. En particular, adquiere creciente importancia el deterioro cognitivo leve y los casos asociados a este, los cuales podrían estar siendo subestimados o excluidos en las estimaciones actuales. En este estudio no se consideraron algunas comorbilidades relevantes de la EP, como la patología gastrointestinal y la diabetes mellitus, que podrían ser estudiadas en estudios futuros. Por otra parte, la fortaleza de este estudio radica en el uso extensivo de una gran base de datos nacional, lo que proporciona una visión amplia y representativa de la EP en Colombia. Además, la inclusión de múltiples comorbilidades ofrece una perspectiva integral del espectro de complicaciones asociadas con la EP.

Los esfuerzos de futuras investigaciones deben centrarse en estudios longitudinales para explorar la causalidad y la progresión de las comorbilidades en la EP. Además, estudios cualitativos podrían proporcionar una comprensión más profunda del impacto de la EP en la calidad de vida de los pacientes. Es así como resulta importante buscar activamente dichas comorbilidades para tener un impacto en la calidad de vida de la EP.

Conclusión

Este estudio destaca la prevalencia y las comorbilidades asociadas con la EP en Colombia, subrayando la necesidad de un enfoque multidisciplinario en el manejo de esta compleja enfermedad. Los hallazgos enfatizan la importancia de la detección temprana y el tratamiento integral de las comorbilidades para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes con EP.